Классификация ХОБЛ по степени тяжести, тест CAT

Оценочный тест по ХОБЛ (САТ)

Форма отчета по пульмонологической службе

СВА с. Чарын (ФАП)

Ф.И.О.Дата рождение Дата взятие на учетИИНАдрес проживанияДиагноз (полный клинический диагноз)Данные спирографииКонсультация специалистов
Иванов Иван Иванович10.10.1956г 11.11.2005гС. Чарын ул. Садыра 5ХОБЛ смешенного генеза, средней степени тяжести, в стадии ремиссии. ДН1ОФВ1– ЖЕЛ- ФЖЕЛ- ОФВ1/ФЖЕЛ-10.10.2015г Пульмонолог: ХОБЛ смешенного генеза, средней степени тяжести, в стадии ремиссии. ДН1

Врач: Вахидинов Ядигар Ялкунович

Рабочий телефон: 24387

Классификация степени тяжести

пациенты группы А – «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограни­ чение скорости воздушного потока легкой или сред­ ней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или >10 баллов по CAT;

пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограни­ чение скорости воздушного потока легкой или сред­ ней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT;

пациенты группы С – «высокий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограни­ чение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень 0–1 по mMRC или 80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель с выделением мокроты)II: ХОБЛ средней тяжести теченияПериодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ 45 мм рт.ст.)Примечание: ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

Определение типа

Число обострений за год

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе.

В новой редакции GOLD 2013 года добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.

Таким образом, интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и оценкой риска обострений.

С учетом выше сказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:

«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:

– Фенотипа ХОБЛ (если это возможно)

– Степени (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III – тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) тяжести нарушения бронхиальной проходимости

Принципы лечения хронической обструктивной болезни легких с позиций GOLD 2014 года

  • размер шрифта уменьшить размер шрифтаувеличить размер шрифта
  • Печать
  • Эл. почта

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.

Во многих странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности ХОБЛ. По оценкам экспертов, около 10 % людей в возрасте старше 40 лет имеют ограничение скорости воздушного потока соответствующее второй степени тяжести ХОБЛ и около 25% – первой. По данным Европейского респираторного общества только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях.

Для того чтобы привлечь большее внимание к проблеме ХОБЛ, ее лечению и профилактике, в 1998 г. инициативная группа ученых убедила Национальный институт сердца, легких и крови (США) и ВОЗ сформировать «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Первым шагом в программе GOLD была подготовка согласительного доклада рабочей группы «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ», опубликованного в 2001 году. Этот документ вобрал в себя последние научные изыскания, результаты многочисленных клинических испытаний препаратов, новые приемы в ведении больных ХОБЛ. Но медицинская наука не стоит на месте, поэтому «Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ» периодически пересматривается. 23 января 2014 года издана новая версия доклада рабочей группы международной программы GOLD 2014 года.

Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

ХОБЛ является примером мультифакторного заболевания, в развитии которого наряду с генетическими факторами ведущая роль принадлежит курению и воздействию аэрополлютантов (промышленных и бытовых). Курение считается главным агрессивным экзогенным фактором, который инициирует целый комплекс дисфункций дыхательной системы. При сочетании курения с конституционными и наследственными факторами риска вероятность возникновения ХОБЛ существенно возрастает. Загрязнение окружающей среды большим количеством токсичных веществ способствует снижению барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, вызывает респираторные дисфункции и нарушает механизмы иммунной защиты. В основе патогенеза лежит воспалительная реакция, которая ведет вначале к частично обратимому, а в дальнейшем необратимому нарушению бронхиальной проходимости и ограничению скорости воздушного потока. Болезнь отличается неуклонно прогрессирующим характером и выраженными системными эффектами, которые могут усугублять ее течение.

Диагноз ХОБЛ основывается на клинических симптомах (одышка, хронический кашель с отделением мокроты или без нее), наличия в анамнезе характерных факторов риска и при условии обязательной верификации методом спирометрии, во время которой отмечают снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70.

Таблица 1. Классификация ХОБЛ в соответствии со степенью тяжести (основанная на постбронходилатационном ОФВ1)

Симптомы заболеванияБронхитический типЭмфизематозный тип
Соотношение основных симптомовКашель > одышкаОдышка > кашель
Обструкция бронховВыраженаВыражена
Гипервоздушность легкихСлабо выраженаСильно выражена
Цвет кожных покрововДиффузный цианозРозово-серый оттенок кожи
КашельС гиперсекрецией мокротыМалопродуктивный
Изменения на рентгенограмме органов дыханияБолее выражен диффузный пневмосклерозБолее выражена эмфизема лёгких
КахексияНе характернаЧасто имеется
Лёгочное сердцеРазвивается рано, нередко в среднем возрасте, более ранняя декомпенсацияРазвивается поздно, часто в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитозЧасто выражены, вязкость крови повышенаНе характерны
Функциональные нарушенияПризнаки прогрессирующей ДН и ЗСНПреобладание ДН
Типичные нарушения газообменаРа О2 45 мм рт.ст.Ра O2 > 60 мм рт.ст., Ра СО2

Оценочный тест по ХОБЛ (САТ)


Я никогда не кашляю0 1 2 3 4 5Я постоянно кашляю
У меня в легких совсем нет мокроты (слизи)0 1 2 3 4 5Мои легкие наполнены мокротой
У меня в легких совсем нет мокроты (слизи)0 1 2 3 4 5У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке
Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки0 1 2 3 4 5Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка
Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена0 1 2 3 4 5Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена
Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома0 1 2 3 4 5Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома
Я сплю очень хорошо0 1 2 3 4 5Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо
У меня много энергии0 1 2 3 4 5У меня совсем нет энергии

РЕЗУЛЬТАТЫ
от 0 до 10 баллов – незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;
от 11 до 20 баллов – умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;
от 21 до 30 баллов – сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;
от 31 до 40 баллов – чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки (mMRC)

7. Современная классификация хобл. Комплексная оценка тяжести течения заболевания.

Классификация ХОБЛ в последние годы строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях ОФВ1 и в ней выделялось 4 стадии заболевания (I – IV). Она выглядит следующим образом (табл. 8).

Таблица 8. Спирометрическая классификация ХОБЛ.

Я никогда не кашляю

Я постоянно кашляю

У меня в легких совсем нет мокроты (слизи)

Мои легкие наполнены мокротой (слизью)

У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке

У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке

Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки

Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка

Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена

Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена

Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома

Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома

Я сплю очень хорошо

Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо

У меня много энергии

У меня совсем нет энергии

0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

В GOLD 2013 года более расширена оценка симптомов за счёт использования шкалы CCQ, позволяющей объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику (табл. 10).

Таблица 10. Клинический опросник по хронической обструктивной болезни легких (CCQ).

Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает Ваше физическое и эмоциональное самочувствие за последние 7 дней.

(Отметьте только один ответ для каждого вопроса).

В среднем, как часто за последние 7 дней Вы испытывали:

совсем не испыты-вал/-а

время от времени

1. Одышку, находясь в состоянии покоя?

2. Одышку при физической нагрузке?

3. Беспокойство, что Вы можете простудиться или что у Вас станет хуже с дыханием?

4. Подавленное настроение из-за проблем с дыханием?

В целом, как часто за последние 7 дней:

6. У Вас выделялась мокрота?

В среднем, за последние 7 дней насколько Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем с дыханием:

совсем не ограни- чен/-а

совсем немного ограни-чен/-а

немного ограни- чен/-а

умеренно ограни- чен/-а

очень ограни- чен/-а

крайне ограни- чен/-а

совершен-но ограни-чен/-а или не был/-а спосо- бен/-на это делать

7. Tяжелые физические нагрузки (например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом)?

8. Умеренные физические нагрузки (например, ходить, выполнять работу по дому, переносить вещи)?

9. Повседневные занятия дома (например, одеваться, умываться)?

10. Общение с людьми

(например, беседа, пребывание с детьми, посещение друзей/родственников)?

© Авторские права на опросник CCQ защищены. Опросник не может быть изменен, продан (в напечатанном или электронном виде), переведен или адаптирован для других целей без разрешения T. Van Der Molen, Dept. Of General Practice, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands.

Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении

Степень по GOLDОФВ1, % от должного
I – легкая≥80
II – умеренная≥50 и Примечание. КДАХ – короткодействующий антихолинергический препарат, КДБА – короткодействующий бетта 2-агонист, ДДАХ – длительнодействующий антихолинэргический препарат, ДДБА – длительнодействующий бетта 2-агонист, ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, ФДЭ – фосфодиэстераза;

*-препараты в данном столбце могут быть использованы сами по себе или в комбинации с другими препаратами первого или второго столбцов.

В новой редакции GOLD предлагается модель назначения фармакотерапии в соответствии с индивидуализированной оценкой симптомов и риска обострения представлена в табл. 3. Препараты в каждой ячейке данной таблицы приведены в алфавитном порядке.

В соответствии с новой редакцией GOLD фармакотерапия ХОБЛ направлена главным образом на уменьшение выраженности симптоматики, снижение частоты и тяжести обострений и улучшение статуса здоровья и переносимости физической нагрузки.

Литература

1. Decramer, M., Janssens W., Miravitlles M. Chronic ob- structive pulmonary disease. Lancet. 2012; 1341-1351.

2. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профи- лактика хронической обструктивной болезни легких// До- клад рабочей группы Национального Института Сердца, Лег- ких и Крови и Всемирной организации Здравоохранения. – 2014.

Авторы статьи: А.А. Королева, Ю.Л. Журавков, С.М. Метельский

Кафедра военно-полевой терапии ВМедФ в УО “БГМУ”, ГУ “432 ГВКМЦ”

Классификация ХОБЛ от «А» до «Я»

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

  • степень бронхиальной обструкции;
  • выраженность клинических проявлений;
  • риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Классификация степени тяжести ХОБЛ на основании ОФВ1, выполненного после медикаментозного расширения бронхов
У больных с ОФВ1/ФЖЕЛ
GOLD 1ЛегкаяОФВ1>80% от норм. ур.
GOLD 2ХОБЛ средней тяжести50% Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

  • атрофия мышц;
  • кахексия;
  • снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

MRC
Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке
1Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность
2Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание
3Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага
4Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь

Пройдите тест и оцените, как протекает Ваша болезнь легких:

У меня плохое настроение

САТ
Пример:

У меня хорошее настроение

0 1 2 3 4 5Баллы
Я совсем не кашляю0 1 2 3 4 5Кашель постоянный
Я совсем не чувствую в своих легких мокроту0 1 2 3 4 5Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой
Я не ощущаю сдавление в грудной клетке0 1 2 3 4 5Я чувствую очень сильное сдавление в груди
Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку0 1 2 3 4 5Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку
Я спокойно выполняю работу по дому0 1 2 3 4 5Мне очень сложно выполнить работу по дому
Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких0 1 2 3 4 5Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких
У меня спокойный и полноценный сон0 1 2 3 4 5Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких
Я вполне энергичен (-на)0 1 2 3 4 5Я лишен (-а) энергии
СУММАРНЫЙ БАЛЛ
0 — 10Влияние незначительно
11 — 20Умеренное
21 — 30Сильное
31 — 40Очень сильное

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

  • снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
  • нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:

GOLD 1-4
Степень тяжести
Частота обострений (за год)Смертность в течение 3 лет, %Госпитализация (в год)
Легкая0,5
Средней тяжести1110,2
Тяжелая1,5150,3
Крайне тяжелая2240,5

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

  1. Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
  2. Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
  3. История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Далее проводят интегральный комплексный подход к оценке ХОБЛ у каждого конкретного пациента (см.ниже).

Определение группы ХОБЛ

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

  1. Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
  2. Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
  3. Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
  4. Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
  5. Определить группу.

Определение группы ХОБЛ

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Предрасполагающие факторы

  • Курение табака (активное, пассивное)
  • Профессиональные вредности.
  • Загрязнение атмосферы.
  • Возраст старше 40 лет.
  • Рецидивирующие легочные инфекции.
  • Генетическая предрасположенность (недостаточность альфа1-антитрипсина).
  • Сопутствующие хрон.заболевания дыхательной системы.

Самые вредные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка.

Следует отметить, что охрана труда позволяет значительно снизить риск развития данных хронических заболеваний, основные мероприятия направлены на предотвращение попадания в дыхательные пути пыли и аэрозолей. Достигается это двумя путями, с помощью индивидуальных и коллективных средств защиты. Индивидуальные обеспечивают фильтрацию поступающего к дыхательным путям воздуха, удаляя вредные примеси, к ним относятся, например, респираторы. Коллективные осуществляют фильтрацию воздуха и понижают концентрацию вредных веществ в производственных помещениях. Как правило данные методы защиты используются совместно.

Классификация

Классификация ХОБЛ (GOLD, 2015)

Стадия I. Лёгкая

Стадия II. Средняя

Стадия III. Тяжёлая

Стадия IV. Крайне-тяжёлая

  • ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
  • ОФВ1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

    Классификация тяжести обострений ХОБЛ (ATS/ERS, 2004)

  • СтадияОФВ1*ОФВ1/ФЖЕЛ*
    1≥80%
    ПризнакиЛегкоеУмеренноеТяжелое
    Коморбидность+++++++
    Частые обострения+++++++
    Тяжесть ХОБЛлегкая, умереннаяумеренная, тяжелаятяжелая
    Гемодинамикастабильнаястабильнаястабильная, нестабильная
    Участие дополнительных мышц+++
    Тахипноэ+++++
    Симптомы после начала лечения+++++

    Выделяют следующие фазы течения заболевания:

      • Стабильное течение.
      • Обострение (связано с присоединением инфекции, характеризуется нарастанием одышки, усилением кашля, увеличением количества мокроты и изменением ее качества – она становится гнойной):
      • редкие обострения;
      • частые обострения (три и более обострений в год).

    Клиническая картина:

    • Длительный (хронический) кашель.
    • Отхождение мокроты.
    • Одышка, усиливающаяся при физических нагрузках.
    • Похудание.
    • Гипотрофия мышц.
    • Анемия нормохромная.
    • Полицитемия (Ht >55%).
    • Нарушения сна.
    • Депрессия
    • Ограничение физ.активности
    • Нехватка воздуха
    • Свистящее дыхание
    • Стеснение в груди
    • Дистанционные хрипы
    • Кашлевые обмороки (синкопе)

    Течение патологического процесса:

    Гиперсекреция слизи

    Дисфункция ресничек

    Бронхиальная обструкция

    Лёгочная гиперинфляция

    • статическая ЛГИ: вследствие неполного опорожнения альвеол на выдохе вследствие снижения эластической тяги легких

    • динамическая ЛГИ: вследствие уменьшения времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока С точки зрения патофизиологии, ЛГИ является адаптационным механизмом, так как приводит к снижению сопротивления воздушных путей, улучшению распределения воздуха и повышению минутной вентиляции в покое. Однако ЛГИ приводит к следующим неблагоприятным последствиям:

    • Слабость дыхательной мускулатуры. Происходит укорочение и уплощение диафрагмы, что делает её сокращения малоэффективными.

    • Ограничение нарастания дыхательного объёма при физической нагрузке. У здоровых людей при нагрузке происходит увеличение минутного объёма дыхания за счет увеличения частоты и глубины дыхания. У больных ХОБЛ во время нагрузки увеличивается легочная гиперинфляция, так как увеличение ЧДД при ХОБЛ ведет к укорочению выдоха, и ещё большая часть воздуха задерживается в альвеолах. Увеличение «воздушной подушки» не позволяет значительно увеличить глубину дыхания.

    • Гиперкапния при физической нагрузке. Вследствие снижения отношения ООЛ к ЖЁЛ за счёт уменьшения ЖЁЛ вследствие ЛГИ происходит увеличение PaCO2 в артериальной крови.

    • Повышение эластической нагрузки на лёгкие.

    • Легочная гипертензия. В конечном итоге ЛГИ приводит к лёгочной гипертензии.

    Эмфизема лёгких

    Расстройства газообмена

    Лёгочная гипертензия

    Лёгочное сердце

    Системные проявления

    Диагностика

    • Спирометрия: ОФВ1 <80%, ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после ингаляции бета2-агониста.
    • Прирост ОФВ1 <12% и <+200 мл после ингаляции 400 мкг сальбутамола.
    • Рентгенография грудной клетки:
        -гиперинфляция-уплощенная диафрагма в боковой проекции,
        -увеличение объема ретростернального воздушного пространства,
        -увеличение прозрачности легких,
        -быстрое исчезновение сосудистого рисунка.
    • Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.
    • Оценка одышки mMRC, CAT.
    • Оксиметрия, исследование газов артериальной крови
    • Эхокардиография: легочное сердце.
    • Скрининг дефицита альфа1-антитрипсина (сывороточная концентрация менее 15-20% от нормы)
    • Нагрузочные тесты (челночный тест, тест с 6-минутной ходьбой).
    • Велоэргометрия, тредмил- наличие сопутствующих заболеваний.
    • • Анализ мокроты – позволяет судить о характере и выраженности воспаления, при обострении ценность метода заключается в выявлении микроорганизма и определении его чувствительности к антибиотикам.
    • • Общий анализ крови – на поздних стадиях увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов отражает кислородный дефицит в организме. В обострение – воспалительная реакция (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)).
    • • Фибробронхоскопия – исследование, позволяющее осмотреть слизистую оболочку бронхов изнутри и исследовать ее клеточный состав с помощью специального аппарата. Метод применяется в случае неясного диагноза с целью исключения других возможных заболеваний со сходными проявлениями.
    • • Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ, УЗИ сердца) – для оценки функционального состояния сердца и давления в системе легочной артерии.

    Группы пациентов:

      – пациенты группы А – низкий риск, меньше симптомов
      – пациенты группы В – низкий риск, больше симптомов
      – пациенты группы С – высокий риск, меньше симптомов
      – пациенты группы D – высокий риск, больше симптомов.

    При сборе анамнеза необходимо уделить внимание анализу индивидуальных факторов риска, так как при сочетании факторов риска прогрессирование болезни ускоряется.

    Для оценки курения как фактора риска используется индекс курильщика (ИК), выраженный в пачках/лет:

    ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки * стаж курения (годы))/20

    Если ИК более 10 пачек/лет – является достоверным фактором риска развития ХОБЛ

    Оценка тяжести дыхательной недостаточности

    СтепеньРаО2, мм рт. ст.SаО2, %Клинический признак
    Более 80Более 95
    I60-7990-94
    II40-5975-89Цианоз, может быть нарушение памяти
    IIIМенее 40Менее 75Цианоз, нарушение памяти, может быть утрата сознания

    Тест оценки ХОБЛ (CAT) представляет собой вопросник из 8 пунктов, позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ. CAT был разработан для использования во всем мире, для чего были выполнены и представлены для всеобщего доступа выверенные переводы на множество языков. Количество баллов при выполнении теста находится в диапазоне от 0 до 40; показатель очень хорошо коррелирует с результатами оценки качества жизни по респираторному вопроснику клиники святого Георгия (SGRQ), заслуживает доверия и является чувствительным.

    Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений. Этот подход к комплексной оценке.

    Для оценки симптомов рекомендуется использование шкалы MRC или CAT, причем степень ≥2 по шкале mMRC и количество баллов ≥10 по шкале CAT свидетельствуют о высоком уровне выраженности симптомов. (Применение CAT предпочтительнее, поскольку этот тест позволяет более полно оценить вклад симптомов в общую картину заболевания; при отсутствии результата теста CAT шкала mMRC позволяет учесть степень выраженности одышки.

    Сначала надо оценить симптомы заболевания по шкале mMRC или CAT и определить, относится ли пациент к группе – «меньше симптомов» (степень 0–1 по mMRC или 2

    ≥ 10
    CВысокий риск Мало симптомовGOLD 3-4> 20-12> 2≥ 10

    Затем следует оценить риск обострений, чтобы определить, относится ли пациент к группе – «низкий риск» или к группе – «высокий риск». Это можно сделать одним из двух методов: 1) использовать спирометрию для определения степени тяжести ограничения скорости воздушного потока согласно классификации GOLD (классы GOLD 1 и GOLD 2 указывают на низкий риск обострений, а GOLD 3 и GOLD 4 – на высокий риск); 2) определить количество обострений, которые были у пациента за предшествующие 12 мес. (0 или 1 указывают на низкий риск обострений, 2 и более – на высокий риск). У некоторых пациентов уровни риска, оцененные по этим двум методикам, не совпадают; в таком случае уровень риска следует определять методом, указывающим на высокий риск обострений.

    Подводя итог, можно описать группы пациентов следующим образом:

    • пациенты группы А – «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или

    • пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT;

    • пациенты группы С – «высокий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень 0–1 по mMRC или

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

    Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

    Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ
    Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но наличие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия. Одышка: Прогрессирующая (ухудшается со временем). Обычно усиливается при физической нагрузке. Персистирующая. Хронический кашель: Может появляться эпизодически и может быть непродуктивным. Хроническое отхождение мокроты: Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ. Воздействие факторов риска в анамнезе: Курение табака (включая популярные местные смеси). Дым от кухни и отопления в домашних условиях. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты. Семейный анамнез ХОБЛ

    Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам. Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция, хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

    Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания. Усталость, потеря массы тела и анорексия являются обычными проблемами у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Они имеют прогностическое значение и могут также быть признаком другого заболевания (например, туберкулеза, рака легкого), поэтому всегда требуют дополнительного обследования. Кашлевые обмороки (синкопе) возникают в результате быстрого нарастания внутригрудного давления во время приступов кашля. Кашлевые усилия могут также приводить к переломам ребер, которые иногда протекают бессимптомно. Отек голеностопных суставов может быть единственным признаком развития легочного сердца. Симптомы депрессии и/или тревожности заслуживают специальных вопросов при сборе анамнеза, поскольку при ХОБЛ такие симптомы обычны и ассоциируются с повышенным риском обострений и ухудшенным состоянием пациентов.

    Анамнез курения. Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; если индекс более 200, то больного следует относить к категории “злостных курильщиков”.

    Анамнез курения рекомендуется оценивать также в единицах “пачки/лет”. Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых в день пачек х число лет курения. При этом одна условная пачка содержит 20 сигарет. В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается “безусловным курильщиком”. Если он превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к “злостным курильщикам”. “Бывшим курильщиком” пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

    Установление диагноза ХОБЛ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом действия факторов риска и исключения заболеваний легких со сходными признаками. Большинство больных – заядлые курильщики, в анамнезе – частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года. Данные физикального обследования при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза заболевания, они дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

    Объективное исследование. Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и эмфиземы легких, переднезадний размер грудной клетки увеличивается. При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки (увеличение в переднезаднем направлении). В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, их подвижность при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

    Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 секунд), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции. Однако результаты объективного обследования не полностью отражают тяжесть заболевания, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как дискоординация дыхательных движений, центральный цианоз, также не характеризуют степени обструкции дыхательных путей.

    При ХОБЛ легкой степени тяжести обычно не выявляется патология со стороны органов дыхания. У больных с заболеванием средней степени тяжести при исследовании органов дыхания могут выслушиваться сухие хрипы или отмечаться несколько ослабленное дыхание (признак эмфиземы), однако по этим симптомам бывает невозможно определить степень выраженности обструкции дыхательных путей. При утрате обратимого компонента обструкции доминируют стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно. По мере прогрессирования заболевания наблюдается сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией.

    Развивается декомпенсированное легочное сердце. Для больных с ХОБЛ тяжелой степени характерны усугубление одышки, диффузный цианоз, уменьшение массы тела.

    Клиническая картина заболевания серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

    Эмфизематозный тип ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют “розовыми пыхтельщиками”, поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением.

    В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

    Бронхитический тип наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания O2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

    Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

    Таким образом, ХОБЛ характеризуется медленным, постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска. Первыми признаками ХОБЛ являются кашель и одышка, остальные признаки присоединяются позднее по мере прогрессирования болезни.

    Читайте также:  Эмфизема легких – прогноз жизни
    Ссылка на основную публикацию