Как лечить человека заболевшим туберкулезом у которого ВИЧ инфекция находящегося в местах заключения?

Проблемы сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции у лиц, находящихся в местах лишения свободы

ВИЧ – инфекция – самый важный фактор риска развития туберкулеза.
ВИЧ ослабляет иммунную систему организма, что приводит к реактивации латентной, туберкулезной инфекции, и быстрому прогрессированию в заболевание у лиц, недавно инфицированных туберкулезом ( по оценкам ВОЗ на планете к 2002 году число граждан, живущих с ВИЧ -инфекцией, составило более 40 миллионов. Имеющиеся данные позволяют предположить, что примерно у трети из них на фоне иммунодефицита, вызываемого ВИЧ, разовьется туберкулез, что в свою очередь усугубит ситуацию по туберкулезу в мире в целом.)

В России заболеваемость ВИЧ- инфекцией начала расти быстрыми темпами с 1996 года, но за этот период, до сегодняшнего дня, ее показатель увеличился более чем в 200 раз. По данным ВОЗ Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ – инфекции стоит наиболее остро. Прогноз распространения этого заболевания крайне неблагоприятен. Высокая распространенность микобактерий туберкулеза, с множественной лекарственной устойчивостью, наиболее часто регистрируется среди заключенных, больных наркоманией, лиц ведущих асоциальный образ жизни. В России ВИЧ-инфекцией заражаются граждане, преимущественно, из этой категории, поэтому сочетание этих инфекций, по-видимому, приведет к еще большему распространению туберкулеза.

С целью ограничения дальнейшего взаимопроникновения этих, инфекций необходимо уделять особое внимание с группами высокого риска заболевания ВИЧ – инфекции и туберкулезом.

Наиболее подвержены заболеванию этими инфекциями:

1. Лица, находящиеся в местах заключения, подвергаются высокому риску заражения туберкулезом. Это связано с тем, что в заключении оказываются чаще граждане из социально неблагополучной среды, инфицированные микобактериями туберкулеза, или перенесшие туберкулез, при этом часто не завершившие полный курс лечения. В результате у данного них, когда они попадают в неблагоприятные условия, туберкулез начинает прогрессировать. Эти больные оказываются источником инфекции для сокамерников. Поэтому риск заболевания туберкулезом более высок среди заключенных, чем среди остального населения. Этот риск растет с увеличением срока нахождения в местах лишения свободы. При этом особому риску подвергаются лица, имеющие иммунодефицит, обусловленный ВИЧ. После освобождения из мест заключения эти граждане становятся источником заражения широких слоев населения.

2. Лица, принимающие наркотические препараты внутривенно. Сексуальные партнеры этой группы лиц также подвергаются высокому риску заражения ВИЧ – инфекцией. При этом надо учесть, что туберкулез, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью, чаще выявляется среди наркоманов.

3. Лица, оказывающие сексуальные услуги за плату / проститутки/.

4. Среди работников пенитенциарных учреждений увеличивается заболеваемость туберкулезом, что является следствием постоянно растущего числа больных туберкулезом среди заключенных.

5. Пациенты и медицинские работники подвергаются риску заболевания туберкулезом. Несвоевременное выявление больных туберкулезом легких в стационарах приводит к тому, что их длительное время не изолируют, в результате эти пациенты становятся источником внутрибольничной передачи туберкулезной инфекции, причем внутрибольничное заражение часто происходит резистентными штаммами микобактерий туберкулеза.

В 1983 году был выведен вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающий этот синдром. Дальнейшее изучение патогенеза и клинических проявлений заболевания, вызываемого ВИЧ, позволяло установить, что СПИД регистрируется только на его поздних стадиях. Само же заболевание, начинающее развиваться с момента заражения ВИЧ, было названо ВИЧ -инфекцией. Изучение клинических проявлений данного заболевания показало, что у 50 – 90 % граждан, в среднем через 3 месяца после заражения ВИЧ появляются симптоматика ВИЧ – инфекции, СПИД же развивается в среднем через 8-10 лет после заражения ВИЧ.

В России начали регистрировать ВИЧ – инфекцию с 1987 года. В целях обеспечения прав и свобод больные ВИЧ – инфекцией в 1995 году принят Федеральный закон – «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ – инфекцией». Он гарантирует бесплатную медицинскую помощь, конфиденциальность информации о НИХ, социальную поддержку, а так же добровольность обследования на ВИЧ всем гражданам страны, за исключением доноров и отдельных категорий медицинских работников. С учетом принятого Закона МЗ России был издан приказ (№295 от 30.10.1995 года, Приложение 3, «Перечень показаний для обследования на ВИЧ в целях улучшения диагностики ВИЯ – инфекции»), обязывающий медицинских работников рекомендовать всем больным, из группы риска заболевания ВИЧ -инфекцией (в том числе и туберкулезом), лицам, находящимся в местах заключения и т.д. проходить добровольное обследование на ВИЧ – инфекцию. Для минимизации неблагоприятных последствий влияния ВИЧ – инфекции на ситуацию по туберкулезу необходимо раннее и максимальное выявление заразных больных туберкулезом лиц, обращающихся в лечебно – профилактические учреждения с жалобами, характерными для туберкулеза, заключенных, больным ВИЧ – инфекцией и их членов семьи, имеющих контакты с больным туберкулезом.

Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции:

1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений
Варианты течения:
А – бессимптомное;
В – острая инфекция без вторичных заболеваний.
С – острая инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4 А – потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай. Повторные фарингиты, синуситы. Фазы:
– Прогрессирование в отсутствии антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии.
– Ремиссия.
4 Б – потеря массы тела более 10%, диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай., локализованная саркома Капоши. Фазы:
– Прогрессирование в отсутствии антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии.
– Ремиссия.
4 В – кахексия. Генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, микобактериальные поражения. Фазы:
-Прогрессироваяие.
– Ремиссия.
5. Терминальная стадия. Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ – инфекцией зависит от стадии ВИЧ – инфекции и определяются глубиной иммунодефицита. На ранних стадиях ВИЧ – инфекции (стадии 2, 3, 4А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей. Эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от такового у инфицированных ВИЧ лиц. Заболевание туберкулезом регистрируется у больных на ранних стадия ВИЧ – инфекции чаще, из-за того, что около 90% из числа заразившихся ВИЧ, составляют лица из группы высокого риска заболевания туберкулезом, среди которых заболеваемость туберкулезом высока и без ВИЧ (больные наркоманией, ведущие асоциальный образ жизни и нередко помещаемые в учреждения УИС).

Изменения в течение туберкулеза у больных ВИЧ – инфекцией начинают появляться в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени его угнетения. В случаях выраженного иммунодефицита лиц, уже больных туберкулезом, может происходить. Диссеминация (распространение) процесса, что в свою очередь приводит к генерализации туберкулеза и даже к летальному исходу.

Анализ данных о больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ – инфекцией показал, что примерно у этой категории больных развитие диссеминированного туберкулеза расценивали как проявление поздних стадии ВИЧ инфекции (стадии 4Б, 4В и 5), в связи с чем, им необоснованно назначали соответствующее поздним стадиям ВИЧ – инфекций лечение и диспансерное наблюдение. На стадиях ВИЧ – инфекции 3 и 4А на фоне развивающегося иммунодефицита возникновение туберкулезного процесса чаще связано со снижающимся иммунным статусом, но существенных изменений в течение туберкулеза в этот период не регистрируется, в частности клинико-рентгенологическая картина, эффективность лечения принципиально не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ. У больных ВИЧ – инфекцией со стадией 4 Б на фоне глубокого поражения иммунной системы начинает развиваться синдром приобретенного иммунодефицита. В структуре туберкулеза в этот период исчезают малые формы. Туберкулезный процесс в легких становится более распространенным. Наибольшие изменения проявляются на 4 В и 5 стадиях.

Полости распада на поздних стадиях ВИЧ – инфекции имеют место в 20 –30% случаев, нарастает диссеминация процесса по всем легочным полям, преобладают симптомы выраженной интоксикации (мучительный кашель, не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота, повышение температуры до 39, резкая потливость, слабость).
У многих больных на такой стадии развития ВИЧ – инфекции имеется кандидозный стоматит, герпес рецидивирующий.

Лечение туберкулеза на поздней стадии. ВИЧ – инфекции эффективно только в 23,5% случаев, его результат в этот период зависит от своевременности выявления туберкулеза и назначения адекватной терапии. Анализ причин смерти у лиц, имевших активный туберкулез легких на поздних стадиях ВИЧ – инфекции показывает, что он оказывается ведущей причиной смерти в 86% случаев.

В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 группы лекарственных препаратов, способных воздействовать на ферменты вируса иммунодефицита человека и таким образом, нарушать образование новых, вирусных частиц.

1 группа – нуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) аналоги: абакавир, диданозин, зидовудин и др.

2 группа – ненуклеозидные ингибиторы фермента, обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ); неравиренц, невиранин.

3 группа – ингибиторы протеазы ВИЧ (ИТ) – ампренавир, индинавир и др.

Показания для назначения этих препаратов являются клинические проявления ВИЧ – инфекции, а также количество СД 4 – лимфоцитов в крови при отсутствии клинических симптомов заболевания, также учитывается уровень РНК ВИЧ («вирусная нагрузка»).

Эффективность лечения оценивается по изменению состояния пациента, количества СД 4 – лимфоцитов и уровня вирусной нагрузки. Применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) во время лечения туберкулеза осуществляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

При назначении лечения необходимо учитывать взаимодействие между ВААРТ и противотуберкулезными, препаратами, также стадию ВИЧ – инфекции и глубину поражения иммунной системы.

Например, сочетание изониазида с диданозином, ставудином может увеличивать риск развития периферической полинейропатии. Наиболее значимые нежелательные лекарственные взаимодействия отмечаются между ингибиторами протеазы ВИЧ и рифампицином или рифабутином.

Лечение больных туберкулезом легких, имеющих нормальный иммунный статус, проводят противотуберкулезными препаратами по традиционным схемам, ВААРТ не подключают. Анализ числа СД 4 -лимфоцитов осуществляют 1 раз в 6 месяцев. При уровне СД4 – лимфоцитов выше 0,35*109/л терапию начинают с лечения туберкулеза и проводят мониторинг за числом СД 4 – лимфоцитов (1 раз в 3 месяца). ВААРТ подключают на основании общих показаний. На уровне СД 4 – лимфоцитов от 0,2 до 0,35*109/л терапию начинают с лечения туберкулеза, а ВААРТ подключают через 2 месяца после начала противотуберкулезной терапии, когда есть положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса.

При уровне СД 4 – лимфоцитов менее 0,2*109/л начинают также с лечения туберкулеза, но ВААРТ подключают как можно быстрее после того, как переносимость противотуберкулезной терапии станет удовлетворительной.

Мониторинг СД 4 – лимфоцитов целесообразно осуществлять через месяц после начала терапии и далее 1 раз в 3 месяца.

Критерий оценки эффективности лечения туберкулеза, течение которого не отличается от такового неинфицированных ВИЧ, остается без изменений. На поздней стадии ВИЧ – инфекции, когда имеет место абациллярность мокроты и отсутствие изменений на рентгенограмме, основными критериями эффективности лечения нужно считать стойкое, на протяжении 6 месяцев, отсутствие явлений интоксикации у других клинических проявлений туберкулеза.

Учет больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ – инфекцией проводится по учетной форме, утвержденной приказом МЗ России «Об утверждении учетной формы №236/у – ТВ» карта персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ – инфекцией от 13.11.2003 года №547.

Федеральным Законом от 09 марта 2001 №25-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации и другие законодательные акты Российской Федерации» из статьи 101 ч.2 УИК РФ исключена норма, предусматривающая содержание указанной категории осужденных в специализированных лечебно-исправительных учреждениях, в связи с чем они отбывают наказание на общих основаниях, включая совместное использование со здоровыми лицами коммунально-бытовых, оздоровительных и производственных объектов.

Все осужденные данной категории состоят на диспансерном учете и получают полноценное диетическое питание в соответствий с разработанными научно – обоснованными нормами.

В случаях прогрессирования у них ВИЧ-инфекции, по клиническим, эпидемиологическим и социально-психологическим показаниям (например, при развитии вторичных заболеваний, в том числе представляющих, опасность для окружающих), такие осужденные направляются в лечебно-профилактические учреждения для стационарного лечения.

Для реализации прав ВИЧ – инфицированных осужденных на получение медицинской помощи ФСИН России осуществляет ряд совместных программ, направленных на профилактику и борьбу с ВИЧ-инфекцией, таких как:

-Проект Глобус (Глобальное объединение усилий против СПИДа), осуществляемый консорциумом из пяти международных неправительственных организаций;

-Программа «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД» осуществляемая Фондом «Российское здравоохранение» при финансовой поддержке Глобального Фонда;

-Программа «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» осуществляемая Международным Банком. Реконструкции и Развития;

-Программа «Профилактика ВИЧ-инфекции среди осужденных женщин и подростков» осуществляемая Общероссийской Общественной Организацией «Российский Красный Крест» и Международной Федерацией обществ Красного Креста и Красного Полумесяца при финансовой поддержке Агентства по международному развитию США;

-Проект «Обучение медицинских кадров в системе ФСИН в области антиретровирусной терапий» осуществляемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ);

-Проект «Профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С среди лиц, находящихся в учреждениях ФСИН» осуществляемый Открытым институтом здоровья в рамках реализации Национального Приоритетного Проекта «Здоровье» и т.д.

# # #

Начиная с 2005года в учреждениях ФСИН совместно с территориальными Центрами по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД должна проводится антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированным осужденным

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» от 30 марта 1995 г. №38

Читайте также:  Можно ли делать диаскинтест при атопическом дерматите?

ФЗ., в учреждениях ФСИН России созданы условия для получения осужденными среднего, среднего специального и высшего образования, а также условия для рационального трудоустройства.

Больные ВИЧ инфекцией при необходимости наравне другими больными имеют возможность быть освидетельствованными в территориальных бюро медико-социальной экспертизы с целью установления стойкой утраты трудоспособности.

Психологической службой учреждений ФСИН должна быть организована работа с больными ВИЧ-инфекцией и их родственниками.

МГМСУ кафедра фтизиопульмонологии
кандидат медицинских наук

Аксенова К.И.

Член общественной наблюдательной комиссии (г. Москва)
по осуществлению общественного контроля за обеспечением прав человека
в местах принудительного содержания и содействия лицам,
находящимся в местах принудительного содержания

Флерова Т.А.

МГМСУ кафедра фтизиопульмонологии
Кандидат медицинских наук

Уфимцева Т.Д.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Почему больные ВИЧ-инфекцией могут заразиться и заболеть туберкулезом

Считается, что к 30-летнему возрасту все люди в нашей стране, а также в ряде других стран являются носителями возбудителя туберкулеза (микобактерии туберкулеза). При угнетении иммунитета в организме человека активизируются микобактерии туберкулеза и развивается заболевание. Вирус иммунодефицита человека убивает важные клетки иммунитета человека – лимфоциты CD4, тем самым ослабляя защитные свойства организма. Под воздействием вируса иммунитет человека, в том числе и к туберкулезу, медленно ослабевает. На фоне ослабленного иммунитета развивается туберкулез.

Вероятность заразиться и заболеть туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией повышается в тех регионах Российской Федерации, где в течение последних нескольких лет болеют туберкулезом большое количество людей. Также велик риск развития туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией, находящегося непосредственно в близком контакте с больным активным туберкулезом: например, в семейном очаге туберкулеза, местах лишения свободы и т.д. Туберкулез передается как воздушно-капельным, так и воздушно-пылевым путем (при кашле, чихании, разговоре, сплевывании мокроты на пол помещения).

Какую опасность таит туберкулез для больного ВИЧ-инфекцией

Если не соблюдать необходимых мер профилактики, то больной ВИЧ-инфекцией может заболеть туберкулезом. Если туберкулез не лечить, то он может привести к смерти. Нераспознанный своевременно и, следовательно, нелеченый туберкулез у больного ВИЧ-инфекцией быстро вовлекает в процесс несколько органов и систем организма, и заболевание может привести к неблагоприятному исходу.

Как избежать заболевания туберкулезом пациенту с ВИЧ-инфекцией

После выявления ВИЧ-инфекции пациент должен постоянно наблюдаться у врача-инфекциониста по месту жительства (в кабинете инфекционных заболеваний или центре по профилактике и борьбе со СПИДом). Это необходимо для регулярного контроля за состоянием иммунитета у больного ВИЧ-инфекцией. В случае необходимости пациент сможет бесплатно получить дорогостоящие препараты для лечения ВИЧ-инфекции. Кроме того, пациент регулярно обследуется на туберкулез: при постановке на учет у инфекциониста и далее 1 раз в 6 месяцев взрослые и подростки проходят флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки, делают пробу Манту и получают консультацию врача-фтизиатра (специалиста, занимающегося вопросами диагностики, лечения и наблюдения за больными и инфицированными туберкулезом).

При выявлении резкого снижения иммунитета (число клеток CD4 300 в 1 мл крови и ниже при анализе на иммунный статус) врач-инфекционист направит пациента на консультацию к врачу-фтизиатру, который в случае необходимости назначит профилактическое лечение туберкулеза и будет выдавать бесплатно дорогостоящие противотуберкулезные препараты в течение всего периода профилактического лечения (от 3-х до 6-ти месяцев).

Если фтизиатр предлагает произвести дезинфекцию в помещении, где проживает больной ВИЧ-инфекцией и больной активным туберкулезом, от этого предложения не следует отказываться. При дезинфекции возбудители туберкулеза в помещении погибают.

Больному ВИЧ-инфекцией следует отказаться от вредных привычек. Курение, употребление алкоголя и наркотиков резко снижают иммунитет к туберкулезу у любого человека, не говоря о больном ВИЧ-инфекцией. Совместное потребление наркотиков приводит к тому, что больные ВИЧ-инфекцией и больные туберкулезом контактируют друг с другом, что способствует быстрому распространению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Как своевременно выявить туберкулез у больного ВИЧ-инфекцией

В случае выявления у больного ВИЧ-инфекцией изменений при флюорографическом или рентгенологическом обследовании органов грудной клетки, а также выявления чрезмерной реакции на пробу Манту или ухудшения результатов по сравнению с результатами предыдущих анализов, пациент незамедлительно направляется врачом-инфекционистом на консультацию к фтизиатру для исключения туберкулеза.

Появление у больного ВИЧ-инфекцией таких симптомов, как слабость, потливость, ухудшение аппетита, похудание, подъем температуры тела до 37-40° и выше, является основанием для незамедлительного обращения к врачу с целью исключения туберкулеза.

В 95% случаев туберкулез поражает органы дыхания. В таких случаях на первое место на фоне вышеперечисленных симптомов выступают жалобы на кашель: сухой или с выделением мокроты, одышку при обычных физических нагрузках, боль в грудной клетке, иногда кровохарканье. Следует отметить, что при низком иммунном статусе при туберкулезе органов дыхания кашля может и не быть. Пациента беспокоит постоянно высокая температура тела, не проходящая при лечении антибиотиками широкого спектра действия и ненадолго снижающаяся при приеме жаропонижающих средств.

На фоне такого самочувствия следует обращать внимание на головную боль, боль в пояснице, костях, суставах, нарушение мочеиспускания, увеличение лимфатических узлов на шее и подмышечной области, особенно повторное их увеличение и появление свищей. Все эти симптомы должны стать поводом для незамедлительного обращения к врачу.

При выделении мокроты врач дает пациенту направление для исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. При появлении у пациента симптомов, дающих основания подозревать внелегочную локализацию туберкулеза, врач назначает исследование мочи, отделяемого свищей, кусочка ткани увеличенных лимфатических узлов, взятого для исследования в условиях стационара, на возбудитель туберкулеза. Также проводятся другие обследования для диагностики туберкулеза с внелегочной локализацией: рентгенологическое (включая компьютерную томографию), ультразвуковое исследование внутренних органов и др.

Как лечится туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией

Если больному ВИЧ-инфекцией поставлен диагноз активного туберкулеза, то дальнейшее лечение и наблюдение такого пациента осуществляется совместно врачами фтизиатрами и инфекционистами. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией – излечим! В настоящее время разработана достаточно эффективная и доступная терапия этого заболевания. У большинства больных ВИЧ-инфекцией отмечается хороший эффект при лечении туберкулеза.

Однако к лечению туберкулеза больному ВИЧ-инфекцией следует относиться ответственно, так как при нарушении режима химиотерапии этого заболевания возможно появление устойчивых к противотуберкулезным препаратам форм возбудителя. Химиотерапия лекарственно устойчивых форм туберкулеза представляет значительные трудности и может не привести к хорошим результатам. Устойчивые к противотуберкулезным препаратам микобактерии туберкулеза создают серьезную опасность распространения туберкулеза среди больших групп людей, особенно – для больных ВИЧ-инфекцией.

Следует помнить, что противотуберкулезные препараты должны приниматься больным ВИЧ-инфекцией и туберкулезом строго под контролем медицинского персонала на всех этапах лечения туберкулеза. Своевременно начатое лечение туберкулеза – залог излечения от него.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией лечится от 10 до 18 месяцев непрерывно. Затем, будучи на диспансерном учете у фтизиатра, пациент регулярно проходит контрольные обследования и курсы профилактического лечения с целью предотвращения рецидива туберкулеза. В процессе лечения туберкулеза пациент регулярно (1 раз в 1–3 месяца) должен консультироваться у врача-инфекциониста.

Что можно предпринять самому больному ВИЧ-инфекцией для профилактики туберкулеза

Здоровый образ жизни – основа профилактики многих заболеваний, в том числе и туберкулеза при ВИЧ-инфекции. Здоровое питание помогает человеку хорошо себя чувствовать. При ВИЧ-инфекции очень важно контролировать качество питания. Наличие ВИЧ-инфекции означает ослабленный иммунитет, в том числе к туберкулезу. Неполноценное питание может стать причиной заболевания туберкулезом у больного ВИЧ-инфекцией. Принципы диеты, способствующей профилактике туберкулеза при ВИЧ-инфекции, просты: больше калорий, больше белка, есть чаще (5-6 раз в день), но понемногу.

Полноценный сон и отдых необходимы для поддержания иммунитета и восстановления хорошего эмоционального настроя человека. Отдых может быть самым разнообразным: пассивным (чтение, просмотр телевизора, кино) и активным (экскурсии, походы, путешествия).

Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключенных

Дата публикации: 06.08.2016 2016-08-06

Статья просмотрена: 1350 раз

Библиографическое описание:

Казьмин А. С., Мацнева И. А., Дерижанова И. С. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключенных // Молодой ученый. — 2016. — №15.2. — С. 11-13. — URL https://moluch.ru/archive/119/33021/ (дата обращения: 24.03.2020).

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, заключенные, оппортунистическое заболевание.

Актуальность:На сегодняшний день проблема ВИЧ инфекции представляет собой сложный социально-экономический, общественно-культурный, медицинский феномен, справедливо названный «чумой XX века». Начавшаяся в конце 70-годов XX столетия как болезнь определенных групп и общественных сообществ, пандемия ВИЧ/СПИДа охватила все регионы мира. Без специфической высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у всех инфицированных больных неизбежно развитие стадий ВИЧ 4-б, 4-в, 5 (по классификации В.В. Покровского, 2001 г.), которые представляют собой развернутую картину синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).По данным ВОЗ на 2014 – 2015 год микобактериями туберкулеза инфицировано 33% населения планеты. В тоже время ежегодно в мире регистрируют до 8 млн. новых случаев туберкулеза и до 2 млн. смертей от него. Наибольший риск заражения туберкулезом у ВИЧ – инфицированных. У этих больных заболеваемость туберкулезной инфекцией в 200 раз выше, чем в других группах населения [1,2]. В настоящее время туберкулез занимает первое место в структуре оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных.

Тесная взаимосвязь между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией раньше всего обнаружилась в странах Африки, а также среди лиц, употребляющих внутривенные наркотики, в США. Установлено, что во всех странах мира туберкулез оказывается наиболее частой инфекцией, регистрируемой у больных СПИДом, в странах Латинской Америки туберкулез находят у 20-30% больных СПИДом, в странах Африки – более чем у 30%. В РФ процент умерших от туберкулеза в ассоциации с вирусом иммунодефицита составляет 66,5%.

Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены наиболее высокому риску. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет 5–10%, в то время как у неинфицированного населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ. Только в 2010 году произошло 8,8 миллиона новых случаев заболевания ТБ, из которых 1,1 миллиона случаев произошли среди людей с ВИЧ. Это объясняется синергическими взаимодействиями туберкулеза и ВИЧ [3].

ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с болезнью, вызванной ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма [4].

Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50-70% случаев носит внелегочный характер. Повышенная частота внелегочных локализаций туберкулеза у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется недостаточностью иммунных реакций, не способных сдержать гематогенную диссеминацию МБ. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них. Еще одна большая социальная проблема – ВИЧ-положительные люди, находящиеся в местах лишения свободы.

Цель исследования:Показать актуальность и важность проблемы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключенных. Каждый десятый россиянин – носитель ВИЧ-инфекции – находится в местах лишения свободы. При этом доля ВИЧ-инфицированных осужденных от общего числа лиц, отбывающих наказания в России, составляет 5% (д.м.н. Уфимцева Тамара Дмитриевна). Именно в этих условиях вероятность смерти от туберкулеза особенно велика. Риск инфицирования и заболевания ТБ всегда выше среди заключенных по сравнению с населением в целом и этот риск возрастает с увеличением срока заключения. В заключении оказываются чаще граждане из социально неблагополучной среды, инфицированные микобактериями туберкулеза, или перенесшие туберкулез, при этом часто не завершившие полный курс лечения. В результате, когда они попадают в неблагоприятные условия, туберкулез начинает прогрессировать. Эти больные оказываются источником инфекции для сокамерников. Этот риск растет с увеличением срока нахождения в местах лишения свободы. При этом особому риску подвергаются лица, имеющие иммунодефицит, обусловленный ВИЧ-инфекцией. После освобождения из мест заключения эти граждане становятся источником заражения широких слоев населения. Кроме того, в места заключения часто попадают лица из групп высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией, что связано с незаконным характером потребления наркотиков и предоставления сексуальных услуг, а также с высокими уровнями преступности среди ПИН в целях изыскания средств для приобретения наркотиков. Появления особых форм туберкулеза связано с нарушением режима лечения с целью развития более длительного и тяжелого заболевания. Это связано с тем, что туберкулез тяжелой степени (Прогрессирующий двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хроническая тотальная и субтотальная эмпиема плевры с бронхиальным свищом и явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующая казеозная пневмония с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий диссеминированный туберкулез с деструктивными поражениями легких и поражением других органов с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий двусторонний инфильтративный деструктивный туберкулез легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий деструктивный туберкулез позвоночника, крупных костей и суставов, осложненный амилоидозом внутренних органов; двусторонний кавернозный туберкулез почек, осложненный специфическим процессом мочевыводящих путей и развитием хронической почечной недостаточности в терминальной стадии [7].) служит заболеванием, которое может быть использовано для УДО и нахождения в ЛПУ, где более легкий режим содержания. Появляются такие явления, как «Продажа мокроты», умышленное заражение. В местах лишения свободы находится каждый десятый инфицированный ВИЧ россиянин. Из общего числа всех заключенных, инфицированных этим вирусом, 91% – мужчины, 8,5% составляют женщины, на долю подростков приходится 0,5%. В различные следственные изоляторы ФСИН России ежегодно поступает более восьми тысяч больных ВИЧ, которые содержаться совместно со здоровыми обвиняемыми и подозреваемыми в обычных камерах.

Читайте также:  Можно ли принимать вместе АЦЦ Лонг с сальбутамолом?

ВИЧ-инфекция ослабляет сопротивляемость организма и повышает опасность заболевания туберкулезом, особенно его лекарственно-устойчивыми формами. У ВИЧ-инфицированных больных открытая форма туберкулеза довольно часто развивается без проявления каких-либо внешних симптомов. Возможно, это и привело к росту доли заключенных, больных ТБ, в 2002 г до максимального в последние годы уровня 9.8. По мнению экспертов, высокий уровень ВИЧ-инфицированных в местах лишения свободы может также привести к появлению “супержучка” – ТБ, устойчивого к препаратам второго ряда. И тогда в УИС, а потом и на воле появится мультирезистентная форма туберкулеза, против которой бессильны все, разработанные фармацевтами препараты.

Вывод: К освобождению заключенных, больных тяжелыми формами туберкулеза, особенно в ассоциации с ВИЧ, нужно готовить не менее чем за несколько месяцев с целью перехода открытой формы туберкулеза в закрытую и предотвращения заражения мультирезистентной формой здорового населения. Важен контроль продолжения начатого лечения и состояния больных на свободе.

Необходимо изменить условия пребывания в местах лишения свободы: раздельное содержание заключенных, тщательный медицинский контроль состояния заключенных, исключение переполненности камер и улучшение качества условий содержания. Пока эпидемия тюремного туберкулеза и СПИДа не будет остановлена, число заболевших будет только расти.

Как лечить человека заболевшим туберкулезом у которого ВИЧ инфекция находящегося в местах заключения?

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

Авторизация

Восстановление пароля

  • Главная
  • Образ жизни
  • В чем кроется опасность туберкулеза для ВИЧ-инфицированных?

Среди людей, живущих с ВИЧ, одним из самых распространенных осложнений является туберкулез. Что представляет собой это заболевание? Возможна ли профилактика туберкулеза при ВИЧ инфекции и насколько вероятно полное излечение в случае проявившихся симптомов?

Среди людей, живущих с ВИЧ, одним из самых распространенных осложнений является туберкулез. Что представляет собой это заболевание? Возможна ли профилактика туберкулеза при ВИЧ инфекции и насколько вероятно полное излечение в случае проявившихся симптомов?

Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) инфекционное заболевание, возбудителем которого является микробактерия туберкулеза (МБТ). Эти микроорганизмы достаточно распространены в воде, почве, среди животных и людей – в силу своей относительной устойчивости к воздействию внешних факторов. Наиболее благоприятная для МБТ среда обитания – помещения с недостаточной освещенностью.

Заразиться микробактерией туберкулеза можно:

· воздушно-капельным путем от больного с открытой формой заболевания

· через свежее молоко больных животных.

Если иммунная система человека функционирует нормально, то при попадании в организм возбудитель переходит в неактивную форму и может оставаться в таком состоянии довольно длительное время, сохраняя при этом жизнеспособность.

Сегодня почти треть населения планеты инфицировано МБТ, но само заболевание у них не развивается, благодаря хорошо действующим защитным силам организма. О туберкулезе же свидетельствует появление клинической симптоматики указывающей на поражение одного или нескольких органов.

Проявляется заболевание внелегочными и легочными формами, последние из которых считаются наиболее опасными. У ВИЧ-инфицированных взрослых в большинстве случаев развиваются внелегочные формы ТБ:

ВИЧ-инфицированные дети, чаще заболевают:

Почему туберкулез опасен для людей с ВИЧ-инфекцией?

Как известно, вирус иммунодефицита человека поражает Т-хелперы, на поверхности которых находиться антиген CD4+, за счет чего клеточный иммунитет значительно снижается и перестает полноценно отвечать на активность тех или иных микроорганизмов. Следовательно, если ВИЧ-инфицированный человек является носителем неактивных МБТ или заражается ими при неблагоприятных условиях, то в 50% случаев происходит развитие туберкулеза. Это зависит от степени иммунодепрессии, чем она больше, тем выше риск развития ТБ. Именно поэтому ВИЧ-инфицированным следует тщательно следить за своим иммунным статусом, чтобы столь коварное заболевание, как туберкулез, не смогло проявиться внезапно.

Туберкулез опасен для ВИЧ-инфицированного своим воздействием на вирус иммунодефицита человека, который начинает более активно реплицироваться (размножаться) создавая угрозу прогрессирования основного заболевания – ВИЧ в СПИД. Именно по этой причине человеку живущему с ВИЧ-инфекцией находиться в одном помещении с больным ТБ очень не желательно. По степени риска передачи возбудителя на первом месте стоит бациллярная легочная форма заболевания, на втором – абациллярная легочная форма, на третьем – внелегочная форма ТБ.

Туберкулез можно вылечить!

Чем раньше будет выявлен туберкулез, тем больше шансов на его успешное излечивание. Именно поэтому, многие ученые работают, сегодня созданием наиболее точных алгоритмов и скринингов, благодаря которым станет возможным выявление ТБ на ранних стадиях.

На основе восьми ВИЧ-клиник Вьетнама, Таиланда и Камбоджи было проведено исследование (Massachusetts Medical Society, 2010) по выявлению клинических симптомов-предикторов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей. Результаты исследования показали, что чаще всего для ТБ характерны:

· длительно протекающий кашель (2-3 недели).

Также достоверными симптомами-предикторами является одновременное наличие у больного кашля, лихорадки и ночного пота. Именно поэтому к подобным симптомам нужно относиться крайне внимательно.

На ранних стадиях, ТБ у ВИЧ-инфицированных достаточно эффективно лечиться современными противотуберкулезными препаратами. Лечение проходит под наблюдением фтизиатра, инфекциониста, а при необходимости специалиста по ВИЧ-инфекции.

По времени, лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может занять 6-8 месяцев. При этом очень важно придерживаться точно предписанной схемы приема противотуберкулезных препаратов, которые, как правило, назначаются на фоне проведения высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Взаимодействие противотуберкулезной терапии с ВААРТ препаратами

Главный противотуберкулезный препарат – рифампицин – действует на некоторые ферментные системы печени таким образом, что начинается активное разрушение препаратов ВААРТ. Из-за этого концентрация в крови противовирусных препаратов заметно снижается. Также на рифампицин могут воздействовать ферменты печени, благодаря усилению или угнетению их работы препаратами ВААРТ. В связи с этим применяются определенные схемы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, использование которых дает возможность улучшить здоровье больного.

Если у ВИЧ-инфицированного, туберкулез впервые выявлен в активной форме, то его лечение проводиться в первую очередь. В случае значительного снижение иммунитета противотуберкулезная терапия и ВААРТ осуществляется одновременно.

Наиболее благоприятная схема лечения представляет собой проведение интенсивного лечения туберкулеза, и только потом присоединение ВААРТ. Подобное возможно при нормальном уровне лимфоцитов в крови и предотвращает развитие синдрома иммунной реконструкции. Правильное аккуратное лечение делает возможным излечение ТБ у ВИЧ-инфицированного даже на поздних стадиях СПИДа.

Необходимость регулярной диспансеризации

После лечения туберкулеза в стационаре, пациент направляется под наблюдение врачей в противотуберкулезный диспансер, где осуществляется амбулаторное лечение и дальнейшая диспансеризация. Также возможно направление больного к фтизиатру центра СПИД, для проведения необходимых обследований выявляющих рецидивы.

Обследуя пациентов на наличие у них первичного или вторичного туберкулеза, сегодня используют рентгенографию органов грудной полости и туберкулиновую пробу Манту. В случае необходимости исследуются выделения больного – мокрота, моча, плевральный выпот – для выявления в них МБТ.

Взаимодействие врача и пациента дает максимально эффективные результаты лечения.

Особенности протекания ВИЧ ассоциированного туберкулеза

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Туберкулез среди ВИЧ инфицированных

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

  • схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
  • высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
  • зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

  • вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
  • чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
  • до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

  • высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
  • средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
  • низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

  • латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
  • активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

  • пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
  • пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
  • пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Симптомы, свидетельствующие о двух недугах

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

  • интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
  • бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
  • увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
  • снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
  • нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
  • боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

  • стандартные процедуры:
  1. осмотр фтизиатра,
  2. общие клинические анализы крови и мочи,
  3. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
  4. бактериологическое исследование мокроты,
  5. оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;
  • специальные процедуры:
  1. иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
  2. бронхоскопия с биопсией по необходимости,
  3. УЗИ органов брюшной полости,
  4. МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
  5. МСКТ органов грудной клетки,
  6. биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Читайте также:  Чем может обернуться ОРВИ, или история одной астмы

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

  • Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
  • Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
  • Профилактические осмотры и обследования.
  • Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

Как связаны между собой ВИЧ и туберкулез – чем опасен туберкулез при СПИДе

ВИЧ и туберкулез , как показали исследования, взаимосвязаны. Распространение ВИЧ-инфекции уже внесло и продолжает изменять эпидемиологию туберкулеза. Основное проявление этого влияния – скорость прогрессирования туберкулеза у инфицированных людей.

ВИЧ-инфекция оказывает существенное влияние на клеточный иммунитет явно ослабляя иммунореактивность (иммунный ответ) при туберкулезе. В связи с этим риск перехода из состояния носитель в состояние развития туберкулезного процесса серьезно возрастает у ВИЧ-инфицированных людей.

Не случайно больные СПИДом рассматриваются как потенциальные больные туберкулезом. Вирус иммунодефицита способен вызывать патологическое угнетение иммунной системы и облегчать процесс развития туберкулеза.

Варианты сочетания туберкулеза и ВИЧ, эпидемиология

ВИЧ и туберкулез – это сочетание на данный момент является одной из основных проблем фтизиатрии. Вирус иммунодефицита человека – это РНК-содержащий вирус, который тропен к Т-лимфоцитам хелперам, содержащим на своей поверхности рецепторы CD4.

Эти лимфоциты отвечают за распознавание организмом антигенов и уничтожение чужеродных частиц. ВИЧ постепенно разрушает лимфоциты и делает невозможным адекватный иммунный ответ.

По статистике ежегодный шанс заболеть туберкулезом для человек с ВИЧ-инфекцией равен 1:10. Для людей с нормальным иммунитетом он примерно такой же, но за всю жизнь. Большую часть пациентов фтизиатрических стационаров составляют ВИЧ-инфицированные люди, при этом с инфекцией на стадии пре-СПИД и СПИД.

Вариантов развития событий может быть несколько:

  • Одновременное заражение микобактерией и ВИЧ. В этом случае туберкулез развивается на фоне сохранного иммунитета и протекает также, как у здоровых людей. Позднее на стадии пре-СПИД возможна реактивация микобактерии и развитие клиники коинфекции ВИЧ и туберкулез.
  • Заражение микобактерией на фоне иммунодефицита. В этом случае вначале развивается ВИЧ-инфекция, у человека снижается иммунитет, а затем в его организм попадает микобактерия. В этом случае патологический процесс сразу идет по пути коинфекции.
  • Заражение ВИЧ-инфекцией на фоне активного туберкулеза. Сам вирус не влияет на течение туберкулеза, потому до развития иммунодефицита туберкулезный процесс будет протекать как у здорового человека. Однако в этом случае ВИЧ-инфекция может быстрее перейти в стадию пре-СПИД.

Кроме того, находясь в ослабленном организме микобактерии становятся сильнее и быстро приобретают устойчивость к антибиотикам. Такие мультирезистентные палочки Коха затем передаются другим людям и создают еще одну проблему для фтизиатров – отсутствие антибиотиков, которыми можно вылечить инфекцию.

Причины развития туберкулеза на фоне ВИЧ

Причиной развития туберкулеза всегда является попадание в организм палочки Коха. Происходит это во время контакта с больным открытой формой туберкулеза. Эта инфекция передается воздушно-капельным путем, потому с капельками мокроты быстро разносится по воздуху.

От развития активного туберкулеза организм защищают Т-лимфоциты. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество этих лимфоцитов снижается, и иммунная система перестает распознавать микобактерии. Те, в свою очередь, могут беспрепятственно размножаться и вызывать обширные очаги воспаления по всему организму. В большей степени страдает легочная ткань и лимфатические узлы.

Помимо нового инфицирования, ВИЧ-ассоциированный туберкулез может протекать по типу активированной эндогенной туберкулезной инфекции. Это означает, что когда-то давно в организм попала микобактерия туберкулеза и вызвала развитие первичного аффекта. Затем развился иммунитет, специфические клетки окружили очаг и не дали ему распространяться. Палочки Коха находились в этом очаге в неактивном состоянии, поскольку их сдерживал иммунитет. В процессе прогрессирования ВИЧ-инфекции иммунитет исчез и микобактерии активизировались. Теперь ничто не мешало им вызвать активную форму туберкулеза.

Формы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Справочно. Выделяют две основные формы туберкулеза, которые развиваются у ВИЧ-инфицированных больных:

Первая возникает на ранних стадиях заболевания, когда иммунитет человека еще относительно сохранен. Вторая появляется, когда количество Т-хелпер снижается менее 100 кл/мкл (норма более 500 кл/мкл).

Легочная форма туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ ничем не отличается от таковой у здорового человека. Вирус и бактерия друг с другом никак не взаимодействуют. Их взаимосвязь прослеживается только при угнетении лимфоцитарного звена иммунитета.

В зависимости от того, на какой стадии ВИЧ-инфекции развился туберкулез, возможны следующие виды заболевания:

  • Инфильтративный. Встречается у лиц с ослабленным иммунитетом и не является признаком патологического иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных этот вид туберкулеза можно встретить на ранних стадиях. При этом процесс развивается только в легочной ткани. Поражаются большие по объему участки легких, распространенность некротических изменений превышает 1 см. Лимфатические узлы, как правило, интактны.
  • Диссеминированный . Характерен для лиц с патологическим иммунодефицитом, является признаком наличия у больного ВИЧ-инфекции или других заболеваний, снижающих иммунитет. При этом в легких наблюдается большое количество очень мелких очагов, корни легких расширены, лимфатические узлы увеличены. В других органах и тканях туберкулезного процесса нет.
  • Милиарный . Отличается от предыдущего тем, что очаги туберкулеза рассеяны по всему организму. Микобактерии током крови разносятся в органы и ткани и везде возникают маленькие, размером около 1-2мм очаги специфического туберкулезного воспаления.

Внелегочные формы чаще сочетаются с поражением легких и редко встречаются в качестве самостоятельных нозологий. Чаще других поражаются следующие органы и ткани:

  • плевра,
  • перикард,
  • мозговые оболочки и головной мозг,
  • лимфатические узлы,
  • кости.

Туберкулез при ВИЧ симптомы

Проявления туберкулеза у ВИЧ-положительных больных отличаются от таковых у здоровых лиц. При выраженном иммунодефиците туберкулез может протекать атипично. При этом часть симптомов связаны с развитием туберкулеза, а часть – с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Для туберкулезного процесса у больных со СПИДом характерно повышение температуры до фебрильных цифр, чего не бывает при сохранном иммунитете. Лихорадка может держаться долгое время на уровне 38-39оС.

При вовлечении в процесс плевры появляются признаки плеврита. Для экссудативного плеврита характерна тяжесть в грудной клетки, одышка, чувство стеснения в груди. Для сухого – резкая боль, связанная с дыхательными движениями.

Распространенные формы туберкулеза сами по себе являются признаками иммунодефицита, но у больного могут наблюдаться и другие характерные для этого состояния заболевания:

  • опоясывающий герпес,
  • лимфаденопатия,
  • необъяснимая длительная диарея,
  • значительное исхудание,
  • саркома Капоши,
  • пневмоцистная пневмония.

Чем опасен туберкулез при ВИЧ

В нормальном организме иммунные клетки не дают микобактериям покинуть легочную ткань. В лимфатической системе и в крови очень много Т-лимфоцитов, которые уничтожают палочки Коха, как только те пытаются выйти из легких.

У человека с поздней стадией ВИЧ-инфекции Т-лимфоцитов очень мало, они не могут справиться с микобактериями, и возбудитель туберкулеза свободно проникает в лимфу и кровь. С током лимфы палочки попадают в лимфатические узлы, где не только не погибают, но и активно размножаются, а затем током крови разносятся по всему организму.

Среди всех возможных локализаций инфекции наибольшую опасность представляет туберкулезный менингоэнцефалит. При этой форме заболевания поражается головной мозг и его оболочки. Состояние больного очень быстро ухудшается: появляется головная боль, рвота, светобоязнь.

К этим симптомам могут присоединяться признаки поражения головного мозга. Таких больных лечат исключительно в специализированных реанимационных отделениях.

При этом для окружающих людей больные чаще всего не опасны. У ВИЧ-позитивных людей почти никогда не развивается деструкция легочной ткани, они не откашливают микобактерии и не заражают окружающих людей, но из этого правила бывают исключения. Чем больше очаги в легких, тем больше шансов, что у больного разовьется открытая форма туберкулеза.

Диагностика двойного диагноза

Туберкулез при ВИЧ-инфекции диагностируют вместе с вирусом иммунодефицита. Для обнаружения туберкулеза используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой, пробу Манту и микроскопию мазка мокроты на КУБ (кислотоустойчивые бактерии).

Для диагностики ВИЧ-инфекции исследуют количество CD4, применяют иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблоттинг и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Изменения на рентгенограмме ОГК будут соответствовать виду туберкулезного процесса. При инфильтративном туберкулезе в легких виден очаг или очаги затемнения диаметром более 1см, в которых могут быть участки деструкции. При диссеминированном туберкулезе очагов множество. Они мелкие, но в совокупности занимают большой участок ткани легкого.

Милиарный туберкулез характеризуется поражением обоих легких, иногда признаки туберкулеза наблюдаются в других органах, которые видны на рентгене: плевре, перикарде, ребрах и позвонках. Основной признак того, что у больного туберкулезом есть ВИЧ – увеличение внутригрудных лимфатических узлов. У здоровых людей в лимфоузлах много Т-хелперов, потому микобактерий там быть не может.

Для подтверждения ВИЧ-инфекции вначале определяют количество CD4. Это позволяет определить выраженность иммунодефицита. На стадии СПИД CD4 менее 100 кл/мкл. Для обнаружения антител к ВИЧ используют ИФА, для обнаружения самого вируса – ПЦР.

Иммуноблоттинг является альтернативным вариантом при отсутствии возможности выполнить ПЦР. Подтверждение ВИЧ-инфекции при положительном результате проводят дважды.

Схема лечения двойного диагноза

Туберкулез при ВИЧ лечится достаточно тяжело. Терапия коинфекции складывается из отдельного лечения туберкулеза и отдельного лечения вируса иммунодефицита. Такие больные лечатся во фтизиатрических стационарах, но терапию им назначают два специалиста.

Этиотропное лечение туберкулезной инфекции проводят врачи-фтизиатры. С учетом того, что микобактерии у иммунодефицитных людей часто резистентны ко многим антибиотикам, лечение назначают после получения результатов антибиотикограммы.

Кроме этого, больного лечит врач-инфекционист из центра борьбы со СПИДом. Он назначает антиретровирусную терапию, позволяющую остановить размножение вирусов и сохранить иммунитет на одном уровне.

Существует много групп таких препаратов:

  • нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы,
  • ингибиторы интегразы,
  • протеазы,
  • блокаторы специфических рецепторов.

Одновременно назначают препараты не менее, чем из трех групп.

Действия по профилактике

Профилактика туберкулеза основана на ограничении контакта с больными открытой формой и поддержании иммунитета на должном уровне. ВИЧ-инфицированным больным нельзя проводить профилактику специфической сывороткой.

Единственный способ предотвратить развитие туберкулеза для них – пожизненный прием антиретровирусной терапии. При этом иммунитет сохраняется на одном уровне и шанс заболеть туберкулезом уменьшается.

Единственный способ профилактики ВИЧ-инфекции – избегание беспорядочных половых связей, использование барьерных контрацептивов. Кроме того, важно следить за мерами безопасности в маникюрных кабинетах, парикмахерских и стоматологических клиниках. Специфическая вакцина от вируса иммунодефицита не разработана.

Туберкулез и ВИЧ у детей

У детей ВИЧ-инфекция может быть, как врожденной, так и приобретенной. В первом случае иммунодефицит у ребенка может появиться уже в первые годы его жизни.

Течение туберкулеза при этом не отличается от такового у взрослых. Единственное отличие – сложность диагностики. Дело в том, что даже у здоровых детей нет иммунитета к микобактериям. При возникновении у них первичного туберкулеза возможно увеличение внутригрудных лимфоузлов.

Дети с врожденной ВИЧ-инфекцией более подвержены возникновению туберкулеза. Здоровым детям делают прививку БЦЖ, которая защищает их от заболевания. ВИЧ-позитивным детям эта прививка противопоказана.

ВИЧ и туберкулез прогноз

При обнаружении заболевания на ранних стадиях ВИЧ-инфекции прогноз благоприятный. У такого пациента есть все шансы вылечиться от туберкулеза и остановить процесс снижения иммунитета. Гораздо хуже, если диагноз поставлен на поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Антиретровирусная терапия в таком случае дает сомнительный результат, а лечение туберкулеза антибиотиками часто бывает безрезультатным. Важно начать лечение как можно быстрее в специализированном стационаре, где есть отделение реанимации и интенсивной терапии.


Ссылка на основную публикацию